назад | дайвинг | медицина | безопасность

Дайвинг и PFO: так ли это опасно?

В конце восьмидесятых годов были опубликованы некоторые медицинские отчеты, которые, как казалось, указывали на то, что некоторые дайверы обладают повышенным риском получения неврологической формы декомпрессионной болезни (ДКБ) по сравнению с другими. Согласно этим сообщениям состояние, известное как «незаращение овального отверстия» (Patency of the Foramen Ovale, PFO), гораздо чаще встречается у дайверов, перенесших ДКБ, чем у других подводных пловцов. Различие были впечатляющими: около 66% дайверов с ДКБ имели PFO, тогда как этот показатель у контрольной группы составил всего 20%.

Незаращение овального отверстия – это не болезнь. На самом деле четверть или даже до 30% человеческой популяции имеет PFO. Этот далекий от заболевания феномен фактически является одной из тех немногих вещей, которые напоминают нам о нашей жизни до рождения. Это крошечное соединение между левой и правой сторонами сердца. Во время нашей жизни в утробе матери оно имеет гораздо больший размер и проводит почти 80% венозной крови на левую (артериальную) сторону циркуляции, которая таким образом минует легкие. Очевидно, что во время внутриутробной жизни легкие не функционирует, а дыхание привело бы лишь к перемещению жидкости взад и вперед. Весь необходимый кислород доставляется с плацентарным кровообращением, и оксигенированная кровь втекает в основную центральную вену организма (нижняя полая вена), достигая правой венозной части сердца. Оттуда, вместо того, чтобы отправиться по длинному и узкому обходу через легкие, она по большей части проходит через овальное отверстие на артериальную сторону сердца и выталкивается левым желудочком в аорту, направляясь к мозгу и жизненно важным органам.

Помните, что произошло сразу после того, как вы родились? Врач или акушерка сильно шлепнули вас по ягодицам, отчего вы в негодовании закричали, не так ли? Нет, они не были садистами – на самом деле это заставило вас максимально вдохнуть и таким образом полностью открыть альвеолы в своих легких, доставив в них свежий воздух. Не только воздух, но и кровь: давление в легочной артерии радикально понижается и венозная кровь буквально затягивается в легочный круг кровообращения, приводя в свою очередь к тому, что давление в правой части сердца падает ниже давления в левой части, отчего похожее на клапан овальное отверстие захлопывается. В течение часов или дней клапан рассасывается, и отверстие закрывается, однако у 30% людей остается маленькая напоминающая канал щель. Наличие PFO практически не играет роли в повседневной жизни, оно никогда не влияет на общее здоровье и физические способности, но это отверстие обеспечивает возможность соединения венозной и артериальной крови.

.

Гипотеза, стоявшая в основе этих ранних медицинских сообщений, состояла в том, что если у всплывшего дайвера в крови присутствуют пузырьки азота, то они могут быть перенесены через овальное отверстие на артериальную сторону сердца и послужить причиной декомпрессионной болезни. Таким образом, PFO считается фактором риска для ДКБ.

DAN быстро осознала возможную проблему, связанную с этой гипотезой. Ведь PFO есть у порядка 25-30% всех дайверов и очевидно, что не все они будут иметь неприемлемый риск возникновения ДКБ. Был инициирован ряд исследований, направленных на изучение этого феномена и опасности, который он представляет для дайверов.

Результаты первого исследования были опубликованы в 1998 году и подтвердили тот факт, что PFO и в самом деле может приводить к так называемым «незаслуженным» случаям ДКБ, которые имеют место после погружений, выполненных по «правилам» декомпрессии (будь то подводный компьютер для дайвинга или таблицы погружений). Применяя метод трансэзофагальной эхокардиографии, являющийся «золотым стандартом», дайверов, перенесших ДКБ, сравнили с пловцами, никогда ее не испытывавшими. По результатам исследования заключили, что «незаслуженные» случаи ДКБ, симптомы которых затрагивали мозг, глаза и уши/вестибулярный аппарат, были действительно связаны с наличием PFO (до 80%). С другой стороны прочие типы ДКБ (с симптомами в костях, суставах и нижней части позвоночника), казалось, не были связаны с PFO. Итоги исследования оказались важными по той причине, что никогда нельзя забывать о декомпрессионных пузырьках, вызывающих ДКБ, и что присутствие не заросшего овального отверстия обеспечивает только лишь путь соединения с артериальным кровотоком. Не все «незаслуженные» случаи ДКБ можно связать с наличием PFO, и это значит, что существуют другие механизмы, из-за которых декомпрессионные пузырьки обретают «патологические» свойства.

Второе исследование более точно определило, при каких обстоятельствах PFO может открываться и позволять венозной крови проходить на артериальную сторону сердца. Измерив внутригрудное давление у дайверов-добровольцев, мы можем подтвердить, что некоторые приемы, возможно, являются более «опасными», чем другие, если выполнять их после погружения. В качестве примера можно привести поднятие большого веса (баллоны!), тяжелые физические нагрузки, блокирование воздуха в легких с последующим втягиванием живота (выталкивание на борт Зодиака или потуги при опорожнении кишечника). Помимо этих приемов как таковых, важна длительность задержки дыхания. Вкратце, при повышении давления воздуха в легких, кровь задерживается за пределами грудной клетки и не может попасть в правую часть сердца. После «расслабления» эта кровь прильет к сердцу, временно повышая давление на его правой половине, которое превысит давление в левой части. В таких условиях PFO может открыться на несколько секунд, которых достаточно для прохождения крови (и пузырьков).

В 1997-1998 годах стали выходить другие сообщения, указывающие на риск для здоровья при погружениях с PFO, даже если у дайвера никогда не было ДКБ. С применением магнитно-резонансного сканирования головного мозга исследователи обнаружили большее число более крупных «белых пятен» в мозге у дайверов с PFO, чем у пловцов без него. Гипотеза заключалась в том, что даже если прошедшие через овальное отверстие пузырьки и не вызывают симптомы ДКБ, они тем не менее попадают в головной мозг и могут привести там к необратимым изменениям. Нет нужды говорить, что эти сообщения вызвали значительную панику среди дайверов.

Исследовательское подразделение DAN Europe снова попыталось проверить правильность этих предположений, ведь известно, что пузырьки, вызывающие неврологическую форму ДКБ, могут привести к необратимым повреждениям мозга. Также известно, что дайверы часто не упоминают о симптомах ДКБ, даже если они серьезные и требуют как минимум медицинского осмотра, а может и рекомпрессионного лечения (например, необъяснимое головокружение и тошнота после погружения). Поэтому, если с дайвером было несколько таких случаев, и на снимке мозга найдены «белые пятна», то можно аргументировать, что они являются последствием ДКБ, а не простых погружений с PFO. Снова повторимся, причина ДКБ – пузырьки, а не PFO как таковое. Однако результаты исследования DAN Europe оказались обнадеживающими: 44 опытных дайвера были случайно отобраны из группы подходящих добровольцев и обследованы с помощью современной техники сканирования мозга, эхокардиографии и нейропсихологического тестирования. Достоверные различия между дайверами с PFO и без него обнаружены не были, что говорит о возможных проблемах с техникой и добровольцами, которых использовали в предыдущих исследованиях.

Фактически выяснилось, что мы даже не уверены в том, что «белые пятна», наблюдаемые на снимках некоторых дайверов (и, кстати, у простых людей старше 40 лет), являются следствием чего-то, «закупоривающего» мозг. Фрактальный анализ снимков мозга (другой исследовательский проект DAN Europe) смог обнаружить больше сходства с поражениями от иммунологических заболеваний, чем с сосудистыми проблемами. Можно спекулировать, являются ли эти «неопределенные светлые объекты» действительно патологией, или составляют часть нормального процесса старения… В любом случае сейчас понятно, что дайверы, совершающие рекреационные погружения с соблюдением правил безопасности DAN и никогда не имевшие ДКБ, не обладают повышенным риском образования «светлых пятен» в головном мозге.

Однако до сих пор существует разногласие, и многие дайверы хотят пройти тест на наличие PFO, хотя, вероятнее всего, нет абсолютно никакой необходимости волноваться об этом в рекреационном бездекомпрессионном дайвинге. Поэтому DAN Europe начала заключительное, так называемое проспективное исследование для определения «реального» риска погружений с PFO: DAN Доплеровское исследование сонной артерии.

Роль и опасность PFO в «незаслуженных» случаях ДКБ: факт или выдумка

Конечно, проблема состоит в том, что во всех этих исследованиях работа начинается с группы дайверов, у которых была серьезная, но очень редкая проблема: ДКБ. Декомпрессионная болезнь случается порядка одного раза на 10 000 погружений и, конечно, зависит от типа погружений. Например, погружения на затонувшие корабли в холодной воде несут во многом большую опасность (около 1 случая на 1000), тогда как рекреационный бездекомпрессионный дайвинг обладает гораздо меньшим риском (1 случай на 35 000 погружений по статистике DAN Europe). Повторимся, риск зависит первым делом от количества декомпрессионных пузырьков в венозной крови дайвера на момент всплытия.

Как мы уже знаем, около 25-20% всех дайверов имеют возможность соединения венозной и артериальной сторон сердца посредством не заросшего овального отверстия. Также не трудно понять, что у многих среди тех, кто перенес ДКБ, будет присутствовать PFO (фактически у 80%). Сложнее истолковать то, что все остальные дайверы с PFO совершили большое количество погружений, никогда не страдая от ДКБ.

Другими словами, даже если риск ДКБ, скажем, в два раза выше у человека с PFO, то он все равно будет незначительным при погружениях, которые не приводят к образованию значительного числа пузырьков. Этого можно легко достичь, придерживаясь «безопасной» практики дайвинга. На самом деле, многие рекреационные дайверы никогда не осуществят более тысячи погружений за всю свою жизнь, поэтому риск одного случая ДКБ на 17 500 погружений приближается к «нулевому риску».

Однако, поскольку существует множество факторов ДКБ, о которых мы еще не знаем, никто не может гарантировать, что дайвер погружается полностью без риска возникновения декомпрессионной болезни. Во всех исследованиях PFO у ряда дайверов, не смотря на отсутствие овального отверстия, были «незаслуженные» случаи ДКБ, причина которых явно связана с другими факторами. Могут быть другие, возможно, легочные соединения, пропускающие пузырьки в артериальный кровоток. ДКБ может быть вызвана закупоркой пузырьками венозного кровотока непосредственно в тканях (например, ДКБ спинного мозга, костно-суставная ДКБ.)

При поиске PFO можно пролить свет только на часть риска. Если не брать во внимание все сказанное выше, то опасность заключается, конечно, в фальшивом чувстве безопасности: «У меня нет PFO, поэтому я могу превышать пределы чуть больше, чем кто-то, у кого есть овальное отверстие». Естественно, такой подход рано или поздно приведет к серьезной проблеме!

Можно ли закрыть PFO?

Когда дайвер «обнаруживает», что у него есть PFO, неизбежно возникает следующий вопрос: «Что с этим можно сделать?». Раньше закрытие PFO являлось опасной процедурой, требующей хирургического вмешательства на открытом сердце с применением сердечно-легочного аппарата. За последние 15 лет были разработаны устройства, позволяющие закрывать PFO с помощью простой техники катетеризации, единственным следом от которой является ранка от укола в паховую вену. Эти так называемые «зонтичные» устройства используются все чаще и чаще, но не для дайверов, а в основном для людей, перенесших «невыясненный инсульт». Не удивительно, что многие дайверы интересуются возможность закрыть свое PFO, чтобы понизить риск погружений. Что на счет этого и можно ли это рекомендовать?

Во-первых, снова мы должны взглянуть на различные замешанные тут опасности. Риск получения ДКБ при занятиях подводным плаванием в безопасной рекреационной манере очень низкий, даже при наличии PFO. Давайте предположим один случай на 10 000 погружений.

Немедленный риск процедуры закрытия не очень велик, но находится на уровне 0,5-1% (1 на 100). Ведь операция проводится под общим наркозом, необходима трансэзофагиальная эхокардиография, присутствует прокол и помещение большого катетера в крупную вену с дальнейшим введением в сердце. Иногда могут быть сложности с размещением устройства, как, например, технические проблемы или неправильная постановка «зонтика». Хотя смертельные или угрожающие жизни сложности редки, но они все же случаются.

В 5-10% случаев после процедуры возникают проблемы с сердечным ритмом, требующие иногда длительного противоаритмического лечения.

Поскольку устройство является инородным телом, пациенту необходимо принимать препятствующие свертыванию крови препараты в течение 4-6 месяцев, причем в этот период есть риск неконтролируемого кровотечения.

Наконец, никто в действительности не знает, что произойдет с этим устройством, скажем, через 20 лет. Ведь они придуманы всего 15 лет назад! Будут ли они дегенерировать и приводить к образованию большой «дырки» в сердечной перегородке? Будут ли они мигрировать и «выходить из под контроля» в артериальном кровотоке? Будут ли они вызывать новые и, возможно, более трудно излечимые нарушения ритма? Никто сказать не может.>

Даже в контексте «невыясненного инсульта» (сгустки крови проходят через PFO и попадают в мозг) среди кардиологов и невропатологов продолжаются споры, нужно ли проходить через трудности закрытия PFO. Кажется, что принятие таблетки аспирина может быть также эффективно без всех этих дополнительных рисков и побочных эффектов!

Еще больше можно дискутировать на тему того, оправдывает ли риски (а также финансовые затраты!) закрытия PFO такой спорт, как дайвинг. Ведь мы можем предложить равнозначный совет: погружайтесь по безопасным бездекомпрессионным профилям, и с вами будет все не хуже, чем с соседом! Если вы профессиональный водолаз и вам приходится принимать на себя опасность декомпрессии, чтобы зарабатывать на жизнь, вы можете оценивать свои риски по-другому. Однако для «нормального» рекреационного дайвера это может того не стоить.

Доплеровское исследование сонной артерии: уточнение

Чтобы определить «реальную» опасность погружений с PFO, необходимо так называемое «проспективное» исследование. Оно предполагает тестирование большого числа дайверов, позволяя им нырять в обычном режиме определенный отрезок времени, сбор данных (число погружений и случаев ДКБ) и сравнение двух групп (с PFO и без него). Статистически говоря, принимая во внимание среднее число ежегодных погружений для каждого дайвера и относительно низкий риск ДКБ, потребуется протестировать 4000 человек на протяжении пяти лет. Собственно именно в этом и заключается проспективное доплерографическое исследование DAN Europe по риску погружений с право-левым шунтом (PFO).

Как вы можете определить наличие PFO у дайвера? Очевидно, что наиболее надежный способ – это эхокардиография, даже лучше «трансэзофагеальная эхокардиография». Это не очень приятная процедура, использующая дорогостоящее оборудование, которое вводят через рот в пищевод, чтобы визуально наблюдать сердце, когда в вену на руке впрыскивают некоторое количество контрастной жидкости. Логистические проблемы в применении подобных процедур по большей части непреодолимы, поэтому исследовательский отдел DAN Europe разработал и протестировал намного более простой путь определения наличия право-левого шунта. Этот метод называется «Доплерография сонной артерии» и, хоть по-прежнему требует введения контрастной жидкости (нормального солевого раствора) в кровь, само сканирование проводится с помощью простого доплеровского датчика, помещенного на кожу в районе шеи.

Вся процедура занимает 10-15 минут и, кроме укола иглой, совершенно безболезненна. Это делает ее идеальной для масштабного использования, даже если результаты не в 100% случаев совпадают с эхокардиографическими (для любителей статистики чувствительность методики составляет 100%, а специфичность 88%). Придерживаясь строгих стандартов выполнения процедуры, несложно получить надежные и воспроизводимые результаты.

Пока у нас есть процедура, но как же мы добываем испытуемых? Ага! Вот тут вы и выходите на сцену! В исследовательском отделении DAN Europe провели поиск (и до сих пор ищут) возможностей сотрудничества со спецфизиологами в разных странах, обеспечили им формальное обучение и заручились содействием в независимом проведении тестов на их домашней территории. На сегодняшний день исследователи активно работают в Бельгии, Швейцарии, Австрии, Германии, Италии и Южной Африке; планируется привлекать их и в других странах. Каждый исследователь вкладывает много личного времени, чтобы помочь расширить знания о PFO и его опасности для дайвинга; правда, было бы здорово, если бы сами дайверы были также заинтересованы принять участие в этом научном проекте?

По существу «гипотеза» исследования позитивна: DAN хотела бы доказать, что наличие PFO не должно быть причиной беспокойства в обычной осторожно ныряющей популяции. Ведь мы убеждены, что дайвинг в основном вполне безопасен, и что рекреационный дайвинг в особенности обладает достаточным запасом надежности, чтобы не беспокоиться по поводу PFO.

Результаты тестирования по очевидным причинам не могут быть тотчас раскрыты дайверу. Только через пять лет, когда период исследования для дайвера окончен, у него появится шанс узнать результат. Исследование было формально одобрено Комитетом по Этике DAN Europe и Комитетами Биомедицинской Этики в Бельгии, Южной Африке, Англии и Австрии в качестве протокола экспериментов на человеке. Это означает, что любой Дайвер подпишет форму согласия, основанного на получении информации, после полного и удовлетворительного разъяснения цели исследования и используемых процедур.

Результаты исследования станут известны только через несколько лет и будут широко распространятся через научную литературу, публикации DAN Europe и связанную с дайвингом популярную прессу. Естественно, до этого работа должна быть проделана! Дайверы-добровольцы могут связаться с ближайшими к их месту жительства исследователями, чтобы принять участие в эксперименте, а если рядом с вами их нет, не отчаивайтесь! Каждый год мы готовим новых исследователей, просто регулярно посещайте вэб-страницы раздела научных исследований на сайте DAN Europe.

PFO и Дайверы: основная мысль

Итак, что мы можем заключить из текущих исследований PFO? Прежде всего, никогда не паникуйте!

PFO является возможной причиной переноса (шунтирования) азотных пузырьков после погружения, даже если оно прошло в допустимых, но близких к декомпрессии пределах. В некоторых обстоятельствах это может привести к так называемой «незаслуженной» декомпрессионной болезни.

Тем не менее, риск получения ДКБ в безопасном рекреационном дайвинге настолько мал, что даже с PFO (напомним, им обладают около 25-30% всех дайверов) риск остается достаточно невысоким, чтобы о нем не переживать.

Закрытие PFO у дайвера, никогда не переносившего ДКБ и погружающегося в чисто рекреационной и безопасной манере, возможно, является нонсенсом. Для дайверов, имевших ДКБ, можно принять индивидуальное решение, но в большинстве случаев риски и неизвестные опасности процедуры перевесят возможные выгоды (если они вообще будут).

Фактически дискуссию необходимо перевести на другой уровень. Дайверам гораздо больше следует беспокоиться о том, что до сих пор ни один дайв-компьютер или декомпрессионная таблица не способны в полной мере симулировать декомпрессионную физиологию правильным и индивидуальным образом. Поэтому даже если в их алгоритмы заложен большой «запас надежности», дайв-компьютеры не могут и никогда полностью не предотвратят получение ДКБ. Следовательно, благоразумным будет не «верить» всему, что говорит вам ваш компьютер, и не превышать пределы вашего компьютера или таблицы. Существуют другие хорошо известные и принятые правила безопасного дайвинга: чрезмерно не погружайтесь после длительного перерыва, не ныряйте по «обратным» профилям, всегда делайте остановку безопасности в конце погружения… лишь несколько примеров. Даже лучше: почему бы не использовать нитрокс, но убедитесь, что ваш компьютер запрограммирован на воздух, и следуйте тем же правилам – вы снизите риск получения ДКБ намного более эффективным способом, чем беспокоясь о своем PFO.

В настоящее время DAN Europe изучает другие способы дальнейшего понижения риска присутствия пузырьков азота после погружения, например, такие как «глубокие остановки» – держите себя в курсе этих новых исследовательских проектов!

Автор: Peter Germonpre – руководитель медицинского департамента DAN Europe Benelux

Перевод: Антон Черкасов

Статья о проблеме незаращения овального отверстия (Patency of the Foramen Ovale, PFO) предоставлена DAN Europe и исходно опубликована в журнале IV Octopus (октябрь-ноябрь 2008). Публикация на сайте осуществляется с разрешения редакции журнала.